a型不良反应
目前，A型肉毒毒素（BoNT-A）已经广泛用于下1/3面部轮廓的塑造。
然而，面部解剖复杂，对BoNT-A的注射要求更为精确。
本期我们将报道一例BoNT-A注射1/3面部后出现罕见不良反应的病例
01病史介绍
患者为51岁女性，因面部皱纹及轮廓美容需求接受BoNT-A治疗。
初诊时，患者表现为微笑时右侧下唇的轻度下降（图1）。
患者自述该微笑不对称在儿童时期即出现，但由于不影响美观，患者初诊时仅表示接受BoNT-A治疗面部皱纹，改善面部轮廓。
图1 患者接受BoNT-A治疗前下面部示意。右侧下唇轻微下降。
02注射方案
患者接受：
上1/3面部50U，
下1/3面部20U的BoNT-A注射。
BoNT-A选择Botox，浓度为50U/ml。
下面部注射方案：
每侧降口角肌（DAO）2U，
颏肌4U，
下颌线水平颈阔肌6点，
每点1U（图1）。
图1 蓝点为降下唇肌DAO接受2U的BoNT-A注射
03注射后不良反应及补救方案
注射后10天，患者再次就诊，表现为微笑不对称及微笑时右侧下唇部向下牵拉（图2）。
后接受3U的BoNT-A注射右侧降下唇肌，
注射点位位于DAO内侧，
颏肌外侧，避免注射口轮匝肌的下侧纤维（图2）。
图2 患者注射BoNT-A后10d首次复诊。表现为笑时右侧下唇部下降。蓝点为患者接受降下唇肌3U的BoNT-A补充注射
04补救效果
1周后患者复诊时表示对微笑对称性满意（图3）
图1 患者接受BoNT-A治疗前下面部示意。右侧下唇轻微下降。蓝点为降下唇肌DAO接受2U的BoNT-A注射
05与下唇相关的肌肉
图4 口周肌肉示意图
与下唇相关的肌肉包括：
口轮匝肌：口轮匝肌穿入下唇皮肤及黏膜的表层
DAO降口角肌：DAO起源于下颌，走行至口角轴，形成了该区域最表浅及外侧的肌肉。
降下唇肌：降下唇肌起源于下颌（位于DAO的起始处内侧，浅表走行）。
颏肌：颏肌为锥形，起源于切牙窝，走行至下颌皮肤内。
颈阔肌：颈阔肌则走行至下颌体上方皮肤，与DAO重叠（图4）。这几组肌肉的解剖对于口角及下唇的位置尤为重要。
总结
虽然BoNT-A是一种安全有效的美容手段，但也会伴随非预期的不良反应。
该病例可能由于BoNT-A注射左侧降口角肌时，毒素向内侧弥散影响了左侧降下唇肌的功能，导致该肌肉麻痹，代偿性的增加了非受累右侧的下唇功能。
参考文献
Auada Souto MP, Souto LRM. An unusual adverse event of botulinum toxin injection in the lower face. J Cosmet Dermatol. 2020 Nov 28. doi: 10.1111/jocd.13869. Epub ahead of print. PMID: 33249739.
