新医改的意义
从我国医改的顶层设计角度考察4+7集采全国推行是否匹配当前的国内外医药形势，这个课题太大，笔者知识能力有限，难以阐述清楚的。应朋友和部分读者之邀，姑且勉强为之，权当抛砖引玉，仅供各位医药人讨论参考。
我国新医改的目标是什么？孙春兰副总理在12月7日的讲话中已经提及”解决看病难、看病贵的问题”。2009年3月17日国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，即新医改启动以来，这个目标始终没有改变过。
姑且不讨论中国看病是否真的难、真的贵，而是假设我们要定义的问题是”我国看病真的难，也真的贵”，利用结构化思维去分解剖析看病难和看病贵：由哪些要素组成，哪些要素已经解决还有哪些没有解决，哪些要素在某个阶段是关键的，在现阶段哪些要素是关键的。这样我们能清晰地知道新医改进行到现阶段应解决的核心子问题是什么。
疾病可划分为：基础、急重和特殊罕见疾病；这些疾病又会在不同场所，如基层医疗机构、疾控中心和等级医疗机构，实施救治；这些疾病是否及时有效得以救治又与械具、药品、医疗技术和医疗机构数量相关…就这样逐层分解下去，我们就得到了类似下图的一张新医改结构化设计图：
从基础疾病救治方面看，十一五期间，我国医改主要针对基础疾病在基层医疗机构救治困难问题，加强了基层医疗机构建设，建立新型合作医疗，初步实施基本药物制度和推行分级诊疗等等；十二五期间完善了基本药物制度，实施药品零加成，实现全民医保。2018年进一步将肿瘤药和儿童用药增纳进《基本药物目录》。截止目前，基础疾病在基层医疗机构的救治难已基本解决，这应该是我国新医改历时9年取得的重大功绩。
基础疾病在基层医疗机构的救治唯一没能解决的就是医务水平，特别是基础疾病的首诊治疗水平，这导致首诊甚至直接开药的病患扎堆到等级医疗机构去，所以”看病难”。而表面看，还以为是等级医疗机构和医务人员配置数量少造成的。
(图片太大，可手机横看)
对于急重疾病和特殊罕见疾病，基层医疗机构承担两个方面职责：
一是及时转诊。这是一个医疗运营机制问题。分级诊疗制度提了很多年，没有大的成果；包括上下级的医联体也是貌合神离。
二是延续性治疗和康复保健。目前，基层医疗机构康复保健中心建了不少，收到一定成效。之前，急重疾病和特殊罕见疾病延续性治疗药物没有纳入基药甚至医保，基层医疗机构无法使用，病人自己支付无力承受。多种肿瘤药纳入新版《基本药物目录》解决了部分重症病患延续性治疗问题。
等级医院是急重疾病和特殊罕见疾病救治的主体，此前存在的关键问题是：
1. 新型药品、械具不可及和患者经济无法承受度。新药和进口药物审评制度的优化、肿瘤药物国家谈判即纳入医保、罕见病药物的快速准入等综合性措施或可解决这个问题。
2. 运营机制造成救治不及时。在治疗领域，我国已经初步建立了胸痛中心、(心衰)房颤中心、卒中中心、康复中心等多学科、多层级协同的急重疾病协同救治体系，也取得了重要进展。据称，急性心梗病人从发作到救治时间已大大缩短，及时挽救了很多生命，极大改善了患者的生活质量。
运营机制还造成急重疾病随访管理不足，家庭医生、大数据管理、互联网医疗及穿戴设备的引入在提高患者预后，改善生活质量方面有多大作用还需考证。
3. 部分市县级医院医务水平有待提高。比如：溶栓、抗凝、射频消融等医疗技术。
医疗改革是一项长期复杂的工程。综上所述，自2009年新医改以来，就”看病难”问题国家一直秉承上述顶层设计，分阶段逐步实施，逐步解决的。从这个意义上讲，新医改实现了阶段性目标，是成功的。
解决看病难的问题，国家亟待和/或正在积极：
1. 真正建立分级诊疗制度。wisdom咨询认为2019年-2020年，分级诊疗将进入实质性推动阶段。分级诊疗将引起不同级别医院之间用药结构的改变，也将推动部分医疗技术下沉，对医药人来说也许存在着市场机会。
2. 鼓励基层医疗机构建立康复等特色中心；急重疾病和特殊罕见疾病药物进入医保或基药目录。
3. 深入优化新药和进口药物审评，加快急重和特殊罕见疾病药物进入国家谈判并纳入医保。
就“看病难”方面，药品本身 (辅助性、治疗性及更新换代) 、药品质量导致疗效和安全性问题是否是关键因素，难以定夺。不过，从国内外医药形势看，与国际接轨的仿制药一致性评价已是迫在眉睫 (wisdom咨询已撰文阐述)。有关”看病贵”的结构化思考将涉及时下一些医药政策，后文专门叙述，欢迎医药人及时关注，一起探讨。
