一元论和二元论的区别
在临床诊断中，一元论是常常被提及的临床诊断原则，但是在实际工作中，由于临床现象的复杂性，很多时候可能存在二元论和多元论，那么我如何来判定是一元论还是二元论呢？是否有一些规律来帮助我们的判断呢？
我在以前的公众号里发过多篇文章，最近的有体温单–一个被我们遗忘的临床信息表之一，如何培养临床思维之我们应该如何选择检查项目、哮喘、鼻炎、皮肤损害，他到底得的是什么病？这个年轻女孩的咳嗽为什么治不好？都是一元论的典型案例，而同样是一元论，但临床表现各异，我们临床医生又该如何寻找和破解诊断的关键入口呢？我个人的经验总结如下：
第一，如果短期内出现多种临床表现的要尽量考虑一元论。典型的案例是在第一个案例体温单–一个被我们遗忘的临床信息表之一中，这位患者在短时间内出现神经系统、呼吸系统、肝肾功能损害，不明原因肌酸激酶异常增高、电解质紊乱，病人在短时间内出现多个脏器损害，这种情况要首先考虑用一元论来解释。
第二，多系统损害有相关性，但化验室检查明显异常，不能用常见疾病来解释的，要考虑一元论。例如哮喘、鼻炎、皮肤损害，他到底得的是什么病？在这一案例中，患者先后出现哮喘、鼻炎、可疑荨麻疹，似乎是过敏性体质的正常表现，相互之间也有相关性，但是实验室检查中嗜酸细胞异常增高是难以用这些疾病来解释的，因此要将神经过敏疾病统一成一个全身性疾病来考虑。
第三，多系统损害表面上看相互之间没有关系，但可能是隐藏在其背后的疾病所引发相同的病理生理机制所导致的，例如在这个年轻女孩的咳嗽为什么治不好？案例中，一个年轻女性出现高血压、心衰和糖尿病这些表现，似乎不完全相互可以解释，但通过阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引发的全身缺氧变可以用来解释这些现象了。
当然在临床工作中，我们也不能拘泥于一元论，毕竟临床的情况千变万化，有时候要善于分析。例如在心衰患者咳嗽持续，我该怎么办？一例中，患者在心衰症状整体改善的情况下，咳嗽反而加重；在哮喘、鼻炎、皮肤损害，他到底得的是什么病？一例中，也是皮肤病变好转的情况下，咳嗽却并无改善，都要考虑其他原因诱发的咳嗽，需要我们仔细问诊和查体来发现问题所在。这就是我总结的二元论的一个特征：当整体情况好转，但某个症状反而加重，不要勉强用一元论解释，而是要考虑其他病因。
二元论另一个常见的场景是药物的不良反应和附加损害，例如肺炎病人在抗感染治疗过程中出现体温一度正常，后来又再度发热，而精神和全身状态良好，炎症指标又没有增高，要考虑药物热，特别是在使用哌拉西林他唑巴坦这类青霉素类药物。
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