习惯性脱臼
肩关节习惯性脱位
一．肩关节习惯性脱位的概念
肩关节脱位是骨科常见病、多发病之一, 在全身关节脱位中发病率最高。肩关节属球窝关节, 其特点是活动范围大而稳定性差, 故较容易脱位, 约占全身四大关节脱位的40%。第一次脱位的原因可能是一个强的外力向外拉肩关节或者通过一个极端的旋转将关节（肱骨头）拽出了关节。肩关节在第一次脱位时有可能出现局部错位，即肩关节半脱位。发生半脱位时，肩关节感觉像是错位脱出来关节窝又在没有彻底脱离的地方回到了原来的地方。彻底脱位的危害更大，并且肩关节一旦脱位，这种脱位就很可能在日后反复出现，演变成肩关节习惯性的脱位，肩关节习惯性脱位又称肩关节慢性不稳。
二．肩关节的稳定机制
1. 静力性稳定机制
（1）盂肱关节韧带
肩关节囊前方局部增厚为盂肱韧带, 包括上盂肱韧带、中盂肱韧带、下盂肱韧带复合体。随着肩关节位置的变化，关节囊韧带处于交替的松弛和紧张状态。在控制肩关节的前向稳定中，随着肩外展度的增大， 上、中、下盂肱韧带依次发挥作用。关于肩关节韧带值得一提的是，其只会在肩关节处于最大活动度时发挥作用，正常活动范围内所以作用较小。
（2）肩关节盂唇
盂唇是关节盂边缘附着的纤维软骨, 它增加了50%的盂窝深度。盂唇对肱骨头具有吸盘样作用, 盂唇的下方较为牢固地贴于关节盂, 增加了关节盂的面积, 保证了肩关节下方的稳定, 而其上方较为松弛, 使肩关节活动范围不受影响。
（3）肩关节腔内负压
关节腔内负压可在肩关节内产生真空机制, 限制肱骨头的活动,特别是当肩关节处于内旋和中立位时, 其在对抗肱骨头移位中起重要作用。
（4）肩肱平衡机制
肩肱平衡指作用于盂肱关节的关节应力在通过肱骨头和关节盂窝时能保持平衡,即在肱骨头与关节盂的相对运动中，为了防止脱位，肱骨头必须始终位于关节盂的臼窝内。关节囊的过度松弛,会使肱骨头的活动度增加, 应力线不通过关节盂弧面, 破坏肩肱平衡。
（5）肩胛骨的关节盂与肱骨头关节面的匹配性
盂肱关节在骨性结构上具有不稳定的特点，但其关节面在几何学形态上具有高度的匹配性，肱骨头凸面与关节盂凹面的曲率近似。
2. 动力性稳定机制
（1）肩袖肌群
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌肌腱组成,成袖子套的牢固的将肱骨头包于关节盂内。其在整个肩关节活动范围内均发挥作用。参与维持肩肱平衡机制。
（2）肱二头肌长头
肱二头肌长头腱附着于关节盂的盂上结节和上盂唇，在肩中度外展时，有对抗肱骨头前后移位的作用。
（3）肩带肌群
连接肩胛骨和躯干的肌肉，例如前锯肌、斜方肌、菱形肌等，对于肩关节也具有动力性稳定作用。其主要是通过稳定肩胛骨来达到维持盂肱关节稳定的作用。
3. 肩部的本体感觉
本体感受器是分布于关节囊、肌腱结合部，可以传导关节的位置信息。本体感觉的信息可以反射作用于肌肉组织，使运动处于协调状态。它在维持肩关节稳定上起到极大的作用，在关节最大活动或者受到较大外力时最为明显。肩关节的损伤往往会导致其本体感觉的缺失。
三．肩关节习惯性脱臼的损伤原因
1. 稳定肩关节的肌肉力量过差
肩关节的稳定机制主要是靠肩部关节囊、肩关节韧带、肩部肌肉共同协作完成，当其中的一个机制出现问题，其他机制自然就会代偿，但每一个机制的代偿都有其自己的限度，当超过这种限度，出现失代偿现象时，机体就会出现损伤。并且肌肉的损伤与韧带、关节囊的损伤不同，肌肉的损伤是可逆的，而韧带、关节囊的损伤是不可逆的。当稳定肩关节周围的肌肉力量过差，并且本身又对肩关节的使用过于频繁，就很容易导致肩关节的韧带和关节囊受到损伤，韧带和关节囊又是机体稳定关节最主要的组织，所以肌肉力量过差会导致韧带和关节囊的过渡代偿，从而出现损伤，导致肩关节的稳定性下降，就会比较容易出现肩关节的脱位。
2. 肩胛骨和肱骨位置的异常
正常的肩胛骨是有一个5°的下回旋，这个下回旋角度增加肩胛骨的关节盂与肱骨头关节面的匹配性和盂肱关节节律对肩关节的稳定起着十分重要的作用。现代人由于久坐等一些的不良习惯，导致出现翼状肩，肌肉失衡使得正常的肩胛骨角度变直，甚至出现上回旋，有些还会出现肩部的内扣和前旋。这样的不良体态会使肱骨出现类似“半脱位”的状态，从而导致肩胛骨稳定严重下降。这也是为什么现代人十分容易出现肩关节的脱位的原因。
四．治疗肩关节慢性损伤的思路
在我们开始为大家分享肩关节慢性损伤的思路之前，我想先给大家介绍一个理论，此理论是由美国的功能性训练之父Micheal Boyle以及FMS功能性筛查的发明者GrayCook提出的。
其理论认为人体人体始终是一个整体，虽然人体由许多不同的骨骼和肌肉所组成，但如果我们从上到下观察人体的骨骼系统，会发现人体其实是一层又一层互相堆砌的关节。每个关节都具有特定的功能和特点，通常来说一个负责稳定性（stability）的关节上面又会有一个负责活动度（mobility）的关节，再以此类推，这都是为了高效率地组织身体运动。需要一提的是，对于关节灵活性和稳定性的定义有很多，但我认为在此说的灵活性和稳定性的是指:灵活性—进行期望动作的能力，稳定性—避免非期望动作的能力。
现在对于我们很多关节功能的下降和损伤都是由于我们关节或者与其相邻的关节主动需求的能力不足，导致与其相邻关节或附着其的肌肉发生损伤。例如，当我们胸椎的灵活度出现问题时，当我们在做卷腹运动时，由于其胸椎的活动度不够，就会影响腰椎的稳定性导致腰屈过度产生代偿，从而导致下背部的疼痛。所以对于主动加强各个关节的主动需求能力对我们的运动健康就十分重要，当然我们所说的关节稳定和灵活都是相对来说，在这个关节要以其关节的稳定和灵活为主。
从上面的关节交替理论我们可以得到，肩关节依附在肩胛骨上，肩胛骨依附在胸椎上，肩胛骨为肩关节运动提供稳定的支撑和合理的力学结构，所以往往肩关节问题与肩胛骨稳定性缺陷有关。同时胸椎的灵活性影响了肩胛骨的稳定性，所以胸椎灵活性缺失就会导致肩胛骨代偿，所以肩关节稳定性训练咱们反推之——灵活胸椎、稳定肩胛和强化肩袖。
五．肩关节习惯性脱臼的康复方案
1.急性期
（1）康复目标
a.疼痛管理
b.保持活动
c.保持神经肌肉的控制
d.防止肌肉萎缩
（2）康复内容
a.伸指、握拳练习：用力张开手掌保持2秒，然后以最大的力量握拳，保持2秒，放松后重复。每组30次，每次三组。
b.腕关节的主动屈伸练习：腕关节在屈曲位置保持2秒，在伸直位置保持2s，放松后重复。每组30次，每次三组。
c.肱三头肌等长收缩练习：等长收缩训练即保持肌肉长度不变的情况下进行发力。每次发力后保持3秒，放松后重复。每组30次，每次三组。
d.耸肩练习：耸肩至可耐受的最大力量，保持2秒，放松后重复。每组20次，每次三组。
e.后缩肩胛骨练习：后缩肩胛骨到可耐受的最大力量，保持2s，放松后重复。每组20次，每次三组。
f.肩关节摆动练习：身体前屈位，摆动手臂。先前后方向，再左右侧向，最后绕环(画圈)动作，并逐渐增加活动范围，每个方向每组20～30次，每次两组。
g.单臂爬墙训练：面对墙壁，手指慢慢地沿墙向上移动到舒适的区域中尽可能高的地方，然后回到起始姿势。每次30次，每次两组。
（3）训练强度：此阶段的计划简单，强度较低，建议大家在每两个小时，进行一次锻炼。
3. 恢复期
(1) 进阶标准（从急性期进入恢复期）
a. 疼痛得到控制
b. 组织愈合
c. 接近正常的关节活动度
d. 对力量训练的耐受性
(2) 康复目标
a.避免进一步的损伤和疼痛
b. 恢复上肢力量和肌肉的平衡和稳定
c. 培养肩关节的灵活性
d. 提高神经肌肉的控制和协调
e. 本体感觉的促进
(3)康复内容
a.胸椎灵活性训练：患者一肘关节在肩关节正下方，另一手放腰上，骨盆座在脚后跟上，吸气时不动，呼气时转头再转动胸廓。每组15次，每次三组。
b.胸椎伸展性训练：面对一面墙，前臂始终贴在墙上，鼻尖贴近墙壁，缓慢向下蹲。每组10次，一共三组。
c.墙上天使训练：背部靠墙，稍蹲或不蹲，让手肘靠近墙壁，进项上下的伸展。做的过程中主要位置核心稳定。每组15次，每次三组。
d.双肘撑墙过顶伸展（前锯肌训练）：面向墙壁，在墙和手臂之间放一个物体，用肩部力量将其在上下空间移动。进阶版可在双手之间用弹力增加阻力。每组15次，每次三组。
e.肩关节YWTY训练：每个动作20次，每次三组。
f.肩关节弹力带抗阻耸肩和后缩肩胛骨训练：取坐姿或者站姿，将弹力绑在肩部，一手为提供阻力，另一侧在抗阻下进行耸肩和后缩肩胛骨训练。每组25次，每次三组。
g.弹力带划船训练：每组30次，每次三组。
h.弹力带抗阻内外旋训练：肘关节贴紧躯干（很重要，否则练不到），做肩关节的内旋和外旋，每组15-20个，每次三组。注意要保持身体的固定，不要用躯干的旋转。另外阻力不宜过大，否则会代偿。
i.肩关节本体感觉训练：患者在四角朝天的姿势下进行，患者闭眼，协助者通过弹力带为患者随机提供各个方向的拉力，患者要对抗这种突入起来的拉力。每组10次，每次五组。
（4）训练强度
训练强度：计划中写的次数和组数，仅供参考，可根据自身情况，进行加减组数。
4. 功能期
（1）进阶标准（从恢复期进入功能期）
a.没有疼痛
b.彻底的组织愈合
c.几乎全范围的活动
d.相比于健侧正常的力量（75%~80%）
（2）康复目标
a.提高各个方向的活动
b.增强肌肉力量和耐力为工作和运动的要求准备
c.学习如何训练稳定肌群，学习正确的姿势，改变生活方式来预防再次损伤
d. 开始运动转向训练以及日常生活的功能。
（3）康复内容（纠正上肢的不良姿势和强化肌肉力量为主）
a.拉伸胸大肌：每组30秒，每次每侧两组。
b.俯卧位上半身悬空抗阻训练：取俯卧位，颈部悬空，患者收下颌并将双手放在头颈部。保持90秒~120秒，每次两组。
c.俯卧头夹背：取俯卧位，微收下颌，双手向外伸出并且肩胛骨后缩，让手臂前后滑动，每组15次，每次五组。
d.站姿气场大法：取站立位，起始姿势双手水平外展，手心向下，吐气时，过度到手心向上并且向后缩肩胛骨至最大位置，保持2秒，吐气回到起始姿势。每组10次，每次五组。
e.最大幅度弹震训练:取站立位，患者将手臂后伸至最大幅度，然后稍微前伸一些，在此位置下进行前后的弹震训练。每组30次，一共五组。
f.背部肌肉训练（种类较多，在此不多做阐述）
g.肩部肌肉训练（种类较多，在此不多做阐述）
（4）训练强度：循序渐进，逐渐加大。
六.肩关节习惯性脱臼的扎贴方法
1.急性期的消肿贴扎：取两条I形贴布，剪成两条爪形贴，分别锚定与肩峰左右，全程自然拉力。
2.肩关节稳定贴扎：两条长的I形贴布，两条短的I形贴布。长的I形贴布其与三角肌止点，止于肩峰。短的I形贴布起于肩峰，止于肩峰下侧，全程中等拉力。
七．注意事项
1.一个优秀的康复训练计划是在不断变化的，根据完成训练计划之后身体感受，不断调整训练组数和次数使之符合自身情况。调整训练计划最主要的根据就是两小时原则，即前期的康复训练疼痛是正常的，但疼痛时间不应在训练结束之后持续两小时不消失，若出现此现象则说明训练强度不合理，要及时调整训练计划。
2.在急性期之内注意在平常用三角巾进行固定肩关节，以帮助组织的尽快愈合。
3.由于每个人损伤情况不同，所以有些动作可能并不适合自己，若在练习动作的过程中，身体出现不适，要立刻停止，改变动作的形式。
